首頁鷹潭市人民政府辦公室關于印發(fā)鷹潭市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則的通知
鷹府辦發(fā)〔2019〕38號2020年01月22日各區(qū)（市）人民政府,，市龍虎山風景名勝區(qū)管委會,，鷹潭市高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)管委會,，市信江新區(qū)管委會，市政府各部門：
《鷹潭市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施細則》已經市政府同意,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認真貫徹執(zhí)行。
（此件主動公開）
鷹潭市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并
實施細則
第一章 總 則
第一條 全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施,，是保障職工社會保險待遇,、增強基金共濟能力、提升經辦服務水平的重要舉措,。根據《中華人民共和國社會保險法》,、《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）和《江西省生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施辦法》(贛府廳字〔2019〕94號)有關規(guī)定，結合我市實際,，制定本實施細則,。
第二條 本統(tǒng)籌區(qū)域內的企業(yè),、機關、事業(yè)單位,、社會團體,、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其在職職工和有意愿的無雇工的個體工商戶,、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險時同步參加生育保險,。實現(xiàn)應保盡保。
第三條 兩項保險實施,，遵循保留險種,、保障待遇,、統(tǒng)一管理,、降低成本的總體思路，實行參保同步登記,、基金合并運行,、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一,、經辦服務一體化,。
第二章 基金征繳和管理
第四條 生育保險基金經審核確認后并入職工基本醫(yī)療保險基金，統(tǒng)一征繳,。
第五條 按照用人單位參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫(yī)療保險費率為6.5%,，在職職工個人基本醫(yī)療保險費率仍為2%，個人不繳納生育保險費,。靈活就業(yè)等人員自愿參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的,，由個人按照職工基本醫(yī)療保險和生育保險合并費率繳費。
第六條 合并實施前,參保單位或個人欠繳職工基本醫(yī)療保險費或生育保險費的,，職工基本醫(yī)療保險費按規(guī)定補繳,。生育保險費斷繳三個月以上的不予補繳，不能享受生育津貼待遇,。合并實施前與合并實施后,，職工基本醫(yī)療保險和生育保險參保繳費年限分別合并計算。
第七條 職工基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行社會保險基金財務制度,，不再單列生育保險基金收入,，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。
第八條 加強基金預決算管理,，跟蹤分析合并實施后基金運行情況和支出結構,，完善生育保險監(jiān)測指標，建立健全基金風險預警機制,。堅持基金運行情況公開,，加強內部控制,，強化基金監(jiān)督，確?；鸢踩?。
第三章 生育保險待遇
第九條 生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》和《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》規(guī)定的生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險基金中支付,。
第十條 生育醫(yī)療費用,。因生育發(fā)生的醫(yī)療費用，含從懷孕至分娩住院期間所需的檢查費,、接生費,、手術費、住院費和藥費等費用以及生育出院后3個月內因生育引起的疾病的醫(yī)療費,，以及實施計劃生育避孕節(jié)育情況檢查,、實施避孕節(jié)育手術以及符合生育政策實施復通手術所需的醫(yī)療費用。不含人工授精與試管嬰兒等輔助生殖項目,、不育（孕）癥與性功能障礙的治療項目,、計劃生育技術服務項目和各種科研性、臨床驗證性的生育醫(yī)療項目以及因生育醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用,。
參保女職工及參保男職工的未就業(yè)配偶在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用,，經統(tǒng)籌基金報銷后，個人自付部分可以使用職工基本醫(yī)療個人賬戶支付,。其中,，門診發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用可實行按人頭、按項目等方式納入統(tǒng)籌基金支付,。
現(xiàn)行門診執(zhí)行收費標準：按“項目名稱：三級醫(yī)療機構,、二級醫(yī)療機構、一級醫(yī)療機構”（下同）,。
（1）產前檢查：550元/例,、500元/例、450元/例,；
（2）宮內節(jié)育器放置（取出）術：56元/例,、50元/例、45元/例,；
（3）避孕藥皮下埋植（取出）術：60元/例,、54元/例、48元/例,；
（4）輸精管結扎術：300元/例,、270元/例、240元/例,；
（5）輸卵管結扎術：525元/例,、470元/例,、420元/例；
（6）輸卵管復通術：2000元/例,、1500元/例,、1000元/例；
（7）刮宮術：175元/例,、158元/例,、140元/例；
（8）人工流產：252元/例,、227元/例,、202元/例；
（9）妊娠中期引產：548元/例,；493元/例,；438元/例；
（10）環(huán)孕檢：92元/例,、82元/例,、76元/例,。
住院發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用,，執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的起付標準、報銷比例,、年度最高支付限額等有關規(guī)定,。
第十一條 生育津貼。生育津貼為參保職工在規(guī)定的產假及計劃生育手術假期期間獲得的工資性補償,。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均繳費工資計發(fā),；以個人身份參保的，生育津貼按照本人上年度生育保險月平均繳費基數計發(fā),。生育津貼支付期限按照《江西省人口和計劃生育條例》和《江西省女職工勞動保護特別規(guī)定》等法律法規(guī)規(guī)定的產假期限執(zhí)行,。
（1）正常分娩的，按規(guī)定享受九十八天生育津貼,；
（2）符合《江西省人口與計劃生育條例》規(guī)定生育的,，除享受第一項外，增加六十天生育津貼,；
（3）難產或實施剖宮產手術分娩的,，增加十五天生育津貼；
（4）生育多胞胎的,，每多生育一個嬰兒,，增加十五天生育津貼；
（5）懷孕不滿三個月流產的,，享受二十五天生育津貼,；
（6）懷孕滿三個月不滿七個月流產的,，享受四十二天生育津貼；
（7）懷孕滿七個月以上因生產或疾病終止妊娠的,，享受九十八天生育津貼,；
（8）放置宮內節(jié)育器的，享受三天生育津貼,；
（9）取出宮內節(jié)育器的,，享受一天生育津貼；
（10）結扎或復通輸卵管的,，享受二十一天生育津貼,。
生育津貼由醫(yī)療保險經辦機構按照規(guī)定撥付給用人單位，自愿參保的靈活就業(yè)人員直接發(fā)放給個人,。用人單位按規(guī)定發(fā)放工資且工資標準高于或等于生育津貼計發(fā)標準的,，職工不再領取生育津貼；用人單位按規(guī)定發(fā)放工資但工資標準低于生育津貼計發(fā)標準的,，差額部分由用人單位予以補足,；用人單位未按照規(guī)定發(fā)放工資的，生育津貼由用人單位發(fā)放給職工個人,，不得截留挪用,。
第十二條 職工享受生育保險待遇，由職工醫(yī)?；鹬Ц兜?，必須同時具備下列條件：
1.兩項保險合并實施后，自參保繳費次月起,，女職工和男職工未就業(yè)配偶享受生育醫(yī)療費用待遇,；男職工未就業(yè)配偶參加居民醫(yī)保的，其生育醫(yī)療費用由職工醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付,，不得在居民醫(yī)保基金中重復報銷,。
2.女職工連續(xù)繳費至生育時滿一年以上（含合并實施前的生育保險繳費時限）且生育后（指辦理生育待遇時）處于正常繳費狀態(tài)的,，享受生育津貼待遇。男職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼待遇,。
3.參保女職工退休后生育的,，可繼續(xù)享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼待遇,；參保男職工退休后,，其未就業(yè)配偶生育的，不享受生育保險待遇。
4.參保女職工省外轉入后連續(xù)繳費未滿一年生育的,，不享受生育津貼待遇,。
5.參保女職工省內因工作單位變更導致繳費不連續(xù)的，三個月內接續(xù)參保且繳費年限滿一年以上的,，享受生育津貼待遇,。
第十三條 符合本實施細則享受生育保險待遇的職工，應在生產（含流產）,、實施計劃生育避孕節(jié)育檢查,、手術或實施符合計劃生育政策規(guī)定的復通手術之日起十個月內到參保的經辦機構申請相應的生育保險待遇。
申領生育保險待時所需下列材料：
1.定點醫(yī)療機構或定點計劃生育技術服務機構出具的加蓋醫(yī)療機構專用章的原始發(fā)票,、費用明細清單,、出院小結等；
2.受委托代為申領的被委托人,，需提供委托人出具的委托書和被委托人的身份證,；
3.待遇享受人所在單位出具撥款申請書；
4.由醫(yī)療保險經辦機構在政務網站查詢或向相關部門獲取的有關資料：待遇享受人的結婚證,、未就業(yè)證明,、計劃生育服務證、嬰兒出生,、死亡或者孕婦流產的醫(yī)學證明,、實施計劃生育手術證明等。
經辦機構應當自受理申請之日起20個工作日內,，對申請人的條件進行審核,。對符合條件的，核定其享受待遇,，并予以一次性計發(fā)；不符合條件的,，應當書面告知并說明理由,。
第十四條 參保職工因急診（包括出差、探親,、準假外出期間等）或到雙方直系親屬（配偶,、公婆、父母）所在地定點醫(yī)療機構生育的,，其本人或家屬應按有關程序辦理異地就醫(yī)手續(xù),。
第四章 醫(yī)療服務管理
第十五條 各區(qū)（市）醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內的生育保險管理工作，兩項保險合并實施后,，要統(tǒng)一經辦管理,，規(guī)范經辦流程。經辦管理統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險經辦機構負責，經費列入同級財政預算,。充分利用醫(yī)療保障信息平臺,，實行信息系統(tǒng)一體化運行。
第十六條 市財政局,、市衛(wèi)健委,、市稅務局、市婦聯(lián)等單位應當按照各自職責,，協(xié)同配合醫(yī)療保障部門做好生育保險工作,。
第十七條 兩項保險合并實施后，實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務管理,。醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂相關醫(yī)療服務協(xié)議時,，要將生育醫(yī)療服務有關要求和指標增加到協(xié)議內容中，并充分利用協(xié)議管理,，強化對生育醫(yī)療服務的監(jiān)控,。執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍,。
第十八條 促進生育醫(yī)療服務行為規(guī)范,。將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫(yī)療費用按病種,、產前檢查按人頭等方式付費,。生育醫(yī)療費用原則上實行醫(yī)療保險經辦機構與定點醫(yī)療機構直接結算。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng),，強化監(jiān)控和審核,，控制生育醫(yī)療費用不合理增長。
第五章 附 則
第十九條 用人單位或職工以欺詐,、偽造證明材料或其他手段騙取生育保險待遇的,，醫(yī)療保障行政部門可依據《社會保險法》責令其退回騙取的生育保險金，并給予相應行政處罰,。
第二十條 生育保險的繳費比例,、生育醫(yī)療費用和實施計劃生育手術費用限額標準，醫(yī)療保障部門可根據國家,、省,、市醫(yī)療服務價格新標準而及時作出相應調整。
第二十一條 本實施細則自2020年1月1日起施行,。鷹潭市人民政府辦公室2013年1月10日印發(fā)的《鷹潭市職工生育保險實施辦法（試行）》同時廢止,。
第二十二條 本實施細則由鷹潭市醫(yī)療保障局負責解釋。