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序號

違法行為

不予處罰情形

法律依據(jù)

1

定點醫(yī)藥機構(gòu)實施了以下違規(guī)行為：（一）分解住院,、掛床住院,；（二）違反診療規(guī)范過度診療,、過度檢查,、分解處方,、超量開藥,、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù),；（三）重復(fù)收費,、超標(biāo)準(zhǔn)收費,、分解項目收費,；（四）串換藥品、醫(yī)用耗材,、診療項目和服務(wù)設(shè)施,；（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益提供便利,；（六）將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算,；（七）造成醫(yī)保基金損失的其他違法行為,。

定點醫(yī)藥機構(gòu)實施了上述違規(guī)行為,，但屬定點醫(yī)藥機構(gòu)主動自查自糾發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)保基金在10萬元以下并及時退回的,，或在行政檢查中發(fā)現(xiàn)的但同時滿足首次出現(xiàn),、屬于個別人或個別部門行為、造成醫(yī)保基金損失在5000元以下,、未發(fā)現(xiàn)以騙取醫(yī)?；馂槟康摹⒓皶r退回,。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條,；《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)實施細則（試行）》第二條。

2

定點醫(yī)藥機構(gòu)實施了以下違規(guī)行為：（一）未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度,，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作;（二）未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目,、會計憑證、處方,、病歷,、治療檢查記錄、費用明細,、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料;（三）未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù),；（四）未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息;（五）未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息,；（六）除急診,、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬,、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù),；（七）拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

定點醫(yī)藥機構(gòu)實施了上述違規(guī)行為,，屬初次違法且及時改正,。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十九條；《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)實施細則（試行）》第三條,。

3

個人實施了以下違規(guī)行為：（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用,；（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品,，接受返還現(xiàn)金,、實物或者獲得其他非法利益。

個人實施了上述違規(guī)行為,，但所使用的違法醫(yī)?；鹁舍t(yī)保個人賬戶支付并及時改正。

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十一條第一款,；《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)實施細則（試行）》第五條,。