| 索??引??號: Y00035/2023-04392 | 發(fā)文機關: 市醫(yī)療保障局 | 文??????號: | |
| 組配分類: 人大代表建議辦理 | 成文日期: 2023-07-18 | 廢止日期: | 有效性: |
| 索??引??號: Y00035/2023-04392 |
| 發(fā)文機關: 市醫(yī)療保障局 |
| 文??????號: |
| 組配分類: 人大代表建議辦理 |
| 成文日期: 2023-07-18 |
| 廢止日期: |
| 有效性: |
關于市十屆人大三次會議第27號建議的答復
尊敬的楊永貴代表：
您提出的《關于規(guī)范及完善農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療報銷醫(yī)療費的建議》已收悉,，經(jīng)認真研究,，現(xiàn)答復如下：
維護參保群眾合法權益，營造健康醫(yī)療保障環(huán)境,，是廣大人民群眾的殷切希望和我局的重點工作靶向,。我局一直以來十分重視您所關注的醫(yī)保問題,，為進一步完善基本醫(yī)療費用報銷制度，為參保群眾提供更好的服務,，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》,、《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》（贛勞社醫(yī)〔2001〕7號）、《鷹潭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》（鷹府辦發(fā)〔2011〕42號）,、《鷹潭市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（鷹府辦發(fā)〔2017〕18號）,、《江西省基本醫(yī)療保險意外傷害備案經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（贛人社發(fā)〔2018〕33號）等法律文件精神，我局于去年制定了相關文件,，文件中有關規(guī)定與您提出的四點建議高度契合,。
一、關于“發(fā)生意外傷害本人需出具承諾書”事宜
根據(jù)《鷹潭市醫(yī)療保障局關于印發(fā)<鷹潭市基本醫(yī)療保險參保人員意外傷害備案經(jīng)辦規(guī)程及醫(yī)療費用報銷有關規(guī)定>的通知》（鷹醫(yī)保字〔2022〕27號）文件精神,，自2022年5月1日起，我市正式執(zhí)行《鷹潭市基本醫(yī)療保險參保人員意外傷害備案經(jīng)辦規(guī)程及醫(yī)療費用報銷有關規(guī)定》（以下簡稱執(zhí)行文件）,。
參保人員發(fā)生意外傷害時,，醫(yī)療機構會要求參保人員或家屬填寫《意外傷害醫(yī)療費用醫(yī)保待遇備案表》（此表為執(zhí)行文件附件），其中承諾一欄要求本人承諾本次意外傷害所填備案表及提供的資料均真實合法有效,，無虛假,、偽造等行為，且愿意承擔由此引發(fā)的一切法律責任,。
二,、關于“加大審查報銷合作醫(yī)療費的力度，制定相應的規(guī)范制度或措施”事宜
（一）關于審查醫(yī)療費用報銷所采取的措施
執(zhí)行文件第一部分意外傷害備案經(jīng)辦規(guī)程確立了審核醫(yī)療費用報銷有關程序：
1.通過電話初步詢問意外傷害發(fā)生經(jīng)過,，對于無需進一步核實的情形予以通過,，可直接結算。
2.對于存在疑問的情形需提供相關證明材料,，材料能夠佐證參保人意外傷害屬實,，無第三方責任的情形予以通過，可直接結算,。
3.對于存在疑問且有第三方責任但參保人員可享受部分醫(yī)保待遇情形的要求提供相關證明材料,，最后通過零星報銷方式獲取。
4.對于存在疑問且無法提供有效證明材料,，監(jiān)測人員將前往參保人員所在醫(yī)療機構和意外事故發(fā)生地進行實地調(diào)查,。
（二）關于審查醫(yī)療費用報銷所規(guī)定的制度
執(zhí)行文件第二部分意外傷害醫(yī)療費用報銷有關規(guī)定第三條確立了審核醫(yī)療費用報銷有關制度，對于不同情況發(fā)生醫(yī)療費用時,，要求參保人員需提供相關證明材料：
1.精神類疾病發(fā)作引起意外傷害事故需提供縣級以上精神病?？漆t(yī)療機構或綜合醫(yī)院精神科開具相關疾病證明。
2.參保人員承擔部分責任的意外傷害,，需提供公安,、法院等相關部門責任分擔與賠償情況證明材料,。
3.經(jīng)合法批準的有固定生產(chǎn)經(jīng)營場所的個體經(jīng)營戶，在固定生產(chǎn)經(jīng)營場所內(nèi)從事合法的生產(chǎn)經(jīng)營過程中造成本人意外受傷的住院醫(yī)療費用,，提供相關材料,，經(jīng)核實無第三方責任后予以備案并納入醫(yī)保報銷范圍。
4.在公共場所內(nèi)(如汽車站,、火車站,、酒店、飯店,、商場,、銀行、學校,、精神病院,、養(yǎng)老院、消費的娛樂場所,、體育場所等)或公共交通上(如公交車,、火車等)發(fā)生意外傷害的，需提供公共場所,、公共交通免責證明材料或行政,、司法部門調(diào)解書、責任分擔與賠償情況等證明材料,。
三,、關于“完善合作醫(yī)療費的報銷制定，尤其是存在第三方責任的報銷制度規(guī)定”事宜
執(zhí)行文件第二部分第二條規(guī)定了不予報銷的九種情形,，第四條和第六條規(guī)定了存在第三方責任的兩種情形：
(一)不予報銷情形：
1.有隱瞞,、欺詐行為的；
2.應由第三方責任人承擔賠償責任部分的意外傷害事故醫(yī)療費用,；
3.因吸毒,、自殺、自殘,、打架斗毆,、犯罪等導致的醫(yī)療費用；
4.機動車交通事故責任強制保險,、其它商業(yè)保險和交通肇事方賠償已支付足額的醫(yī)療費用的情形,；
5.酒后駕駛、無證駕駛,、持無效駕駛執(zhí)照駕駛,、駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的；
6.應當由工傷保險基金承擔的,；
7.在境外發(fā)生意外傷害醫(yī)療費用的,；
8.應當由公共衛(wèi)生負擔的,；
9.按有關政策規(guī)定不予支付的其它情形。
（二）存在第三方責任報銷情形：
1.由于第三方的侵權行為造成傷病的,，其醫(yī)療費用應當由第三方按照確定的責任比例依法承擔,，應由參保人員承擔的責任部分醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按照醫(yī)保相關規(guī)定支付,。
2.若法院判決書(或法院調(diào)解書)等司法,、行政機關文書中未明確責任具體比例，參保人員在交通事故等意外傷害事故中承擔如下不同責任：全部責任,、主要責任,、同等責任、次要責任,、無責任,，其醫(yī)療費用報銷基本醫(yī)療保險基金分別按以下承擔比例支付：100%、60%,、50%,、20%、0%,。
四,、關于“第三人不支付醫(yī)療費的或無法確定第三人的,，社保部門應先行支付醫(yī)療費,，事后向第三人追償”事宜
執(zhí)行文件第二部分第三條第4點：醫(yī)療費用依法應當由第三方責任人負擔，第三方責任人不支付或者無法確定第三方責任人的,，由公安,、法院、檢察院等司法部門出具相關文書或證明材料,，由基本醫(yī)療保險基金先行支付,。基本醫(yī)療保險基金先行支付后,，醫(yī)療保障部門有權向第三人追償,。
執(zhí)行文件完整內(nèi)容可查看附件。
謝謝您對醫(yī)保工作的關注和支持,。
聯(lián) 系 人：周卉
聯(lián)系電話：15807011166