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鷹潭市醫(yī)療保障局在市委市政府的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和省醫(yī)療保障局的精心指導(dǎo)下,，堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo),，全面深入貫徹黨的二十大對(duì)醫(yī)療保障工作的新部署新要求,，踐行以人民為中心的發(fā)展理念,，聚焦“走在前,、勇?tīng)?zhēng)先,、善作為”的目標(biāo)要求,，積極推進(jìn)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展?，F(xiàn)將有關(guān)工作匯報(bào)如下：

一,、2024年工作情況

（一）貫徹落實(shí)醫(yī)保各項(xiàng)政策,，提升待遇保障水平

一是加速推進(jìn)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保征繳工作。通過(guò)市委分管領(lǐng)導(dǎo)高位推動(dòng),，全市建立數(shù)據(jù)通報(bào),、指導(dǎo)聯(lián)系、督促督辦三個(gè)機(jī)制,，每日對(duì)工作進(jìn)展情況進(jìn)行通報(bào)和調(diào)度,，并開(kāi)展各種形式宣傳推廣，確保工作有序推進(jìn),。目前,，2025年全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)人數(shù)共計(jì)56.73萬(wàn)人，完成率已達(dá)44.78%,，確保年底前完成工作任務(wù),。二是持續(xù)推進(jìn)職工門(mén)診共濟(jì)工作。進(jìn)一步優(yōu)化相關(guān)待遇,，做好職工門(mén)診共濟(jì)政策宣傳工作和輿情監(jiān)測(cè),，及時(shí)公布門(mén)診共濟(jì)費(fèi)用相關(guān)情況。2024年以來(lái),，鷹潭職工門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算人數(shù)為43.79萬(wàn)人,，結(jié)算人次為264.8人次。醫(yī)療費(fèi)總額為25518.85萬(wàn)元,，統(tǒng)籌基金支出為6588.6萬(wàn)元,，個(gè)人賬戶(hù)支付894.4萬(wàn)元。三是積極推進(jìn)門(mén)診慢特病服務(wù)工作,。2024年以來(lái),，全市門(mén)診慢特病職工醫(yī)保結(jié)算10.35萬(wàn)人次，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出4220萬(wàn)元,；居民醫(yī)保結(jié)算21.45萬(wàn)人次,，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出8991.94萬(wàn)元,。四是穩(wěn)步推進(jìn)生育保險(xiǎn)政策。2024年以來(lái),，全市職工醫(yī)保生育門(mén)診,、住院結(jié)算13046人次，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出2271.46萬(wàn)元,。五是全力做好大病保險(xiǎn)工作,。2024年以來(lái)，全市職工,、居民大病保險(xiǎn)參保112.18萬(wàn)人,、籌資14358.53萬(wàn)元，賠付7.66人次,、賠付金額11366.35萬(wàn)元,。六是積極落實(shí)“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制。不斷推進(jìn)“兩病”用藥保障人群全覆蓋,，完善“兩病”用藥待遇保障政策,。2024年以來(lái)，兩病專(zhuān)項(xiàng)機(jī)制中,，高血壓當(dāng)年待遇享受15742人次,，降血壓藥品基金支出33.53萬(wàn)元；糖尿病待遇享受5590人次,，降血糖藥品基金支出17.26萬(wàn)元,。七是健全基本醫(yī)保籌資和待遇調(diào)整機(jī)制,。2023年居民個(gè)人繳費(fèi)380元,、財(cái)政補(bǔ)助640元，共1020元,。2024年居民個(gè)人繳費(fèi)400元,、財(cái)政補(bǔ)助670元，共1070元,。2025年全市居民醫(yī)保的保障能力逐年提高,；八是扎實(shí)推進(jìn)“鷹潭惠民保”工作,。我市2023年12月26日啟動(dòng)“鷹潭惠民保”,。進(jìn)一步健全了多層次醫(yī)療保障體系,，促進(jìn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接補(bǔ)充的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展。更好地滿(mǎn)足群眾多樣化多層次醫(yī)療保障需求,，切實(shí)減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),，緩解因病致貧,、因病返貧。

（二）提高醫(yī)保政治站位,，助力公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項(xiàng)目

一是強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí),，牢固樹(shù)立“以人民為中心”的大醫(yī)保服務(wù)理念。結(jié)合鷹潭實(shí)際,，先后出臺(tái)了《助力公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展相關(guān)改革方案》《鷹潭市藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)工作實(shí)施方案》《鷹潭市關(guān)于建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制工作實(shí)施方案》《鷹潭市緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體醫(yī)保支付方式綜合改革工作實(shí)施方案》《2024年鷹潭市緊密型醫(yī)療衛(wèi)生共同體基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額預(yù)算分配計(jì)劃》等多個(gè)文件,，為項(xiàng)目的穩(wěn)步推進(jìn)發(fā)揮了積極作用；二是開(kāi)拓創(chuàng)新,、多舉措促進(jìn)醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,。醫(yī)共體打包支付方面,，2024年度全市醫(yī)共體綜合打包額度為9.29億元（中心城區(qū)醫(yī)共體職工12957萬(wàn)元、居民11107萬(wàn)元,，貴溪市醫(yī)共體職工9859萬(wàn)元,、居民31841萬(wàn)元，余江區(qū)醫(yī)共體職工6357萬(wàn)元,、居民20696萬(wàn)元),，有力地支持了公立醫(yī)院改革發(fā)展。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制方面,，實(shí)施了年度和專(zhuān)項(xiàng)兩種醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整,，年度調(diào)整自2019年成立以來(lái)，共調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格524項(xiàng),，調(diào)價(jià)總量3540萬(wàn)元,，專(zhuān)項(xiàng)調(diào)整，近兩年共調(diào)整265項(xiàng),，調(diào)價(jià)總量750萬(wàn)元,。持續(xù)優(yōu)化了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了醫(yī)療資源有效供給,。藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)方面,，建立了全市藥品醫(yī)用耗材集中采購(gòu)制度，對(duì)國(guó)家,、省,、市組織集中帶量采購(gòu)以外所需的藥品醫(yī)用耗材授權(quán)緊密型縣域醫(yī)共體總醫(yī)院(城市醫(yī)療集團(tuán)牽頭醫(yī)院)開(kāi)展實(shí)施。自2019年12月起我市共落地執(zhí)行953種藥品,、38類(lèi)醫(yī)用耗材,、2類(lèi)檢測(cè)試劑的集中采購(gòu)，有效提高了醫(yī)院,、醫(yī)生參與改革的積極性,。

（三）持續(xù)推進(jìn)DIP國(guó)家試點(diǎn)工作,，醫(yī)保改革走深走實(shí)

一是主動(dòng)作為，持續(xù)打造工作亮點(diǎn),。2024年5月10日,，鷹潭再次成為全國(guó)第一個(gè)在國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)2023年DIP年度清算的城市。二是全力支持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展,。在推進(jìn)DIP支付方式改革過(guò)程中,，根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案中的病種，經(jīng)臨床專(zhuān)家論證,，將符合鷹潭實(shí)際,，中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、治療路徑清晰,、中醫(yī)治療費(fèi)用占比（中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,、中藥飲片、中成藥三項(xiàng)收入之和占該病例住院收入的比值,，不含中藥配方顆粒收入)在90%以上的68個(gè)病種遴選為鷹潭DIP中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種,，對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種提高1%的病種激勵(lì)分值系數(shù)，即在原有病種分值基礎(chǔ)上乘以1.01的分值系數(shù)后進(jìn)入后續(xù)DIP結(jié)算,，有力推進(jìn)了全市中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展,。

（四）不斷強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管,，守好群眾“救命錢(qián)”

一是開(kāi)展以“基金監(jiān)管同參與,、守好群眾‘救命錢(qián)’”為主題的醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳活動(dòng),。全市開(kāi)展相關(guān)政策宣講88次,、有獎(jiǎng)竟答活動(dòng)參與120人次、動(dòng)漫宣傳視頻播放2465次,，張貼宣傳海報(bào)3680張,、播放字幕200余條、共計(jì)發(fā)放宣傳折頁(yè)40000份,，營(yíng)造了打擊欺詐騙保的良好氛圍,。二是持續(xù)監(jiān)控醫(yī)保基金運(yùn)行,，確保醫(yī)?；鸢踩３掷m(xù)做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管控,，定期形成運(yùn)行分析專(zhuān)報(bào)向市政府匯報(bào),。截至2024年10月底，醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余可支付月數(shù)：職工27.99個(gè)月,、居民9.13個(gè)月；2024年1-10月,，全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入14.58億元,，其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入5.95億元,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入8.63億元,，全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出13.72億元，其中,，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出5.82億元,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出7.90億元。三是扎實(shí)做好外傷調(diào)查工作,，2024年以來(lái),，鷹潭市監(jiān)測(cè)中心共收到外傷調(diào)查審批材料2796份，已通過(guò)審批2695份,，未通過(guò)審批101份,，有效避免醫(yī)保基金流失約180.44萬(wàn)元,。四是根據(jù)省局關(guān)于2024年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治工作統(tǒng)一部署,，組建了26人的醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)檢查隊(duì)伍,，赴新余市對(duì)6家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展并完成了醫(yī)?；饘?zhuān)項(xiàng)整治現(xiàn)場(chǎng)檢查工作，圓滿(mǎn)完成省局交辦任務(wù),，同時(shí)對(duì)我市33家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治現(xiàn)場(chǎng)檢查,，追回違規(guī)醫(yī)保基金255萬(wàn)元,，行政處罰214萬(wàn)元,，移交一條線(xiàn)索至市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)、移交兩條線(xiàn)索至公安部門(mén),。五是積極參加國(guó)家醫(yī)?；痫w檢活動(dòng)。今年7月我局派出以局長(zhǎng)為副組長(zhǎng),，10余人為組員的國(guó)家飛檢隊(duì)伍赴河北省承德市進(jìn)行國(guó)家醫(yī)?；痫w檢，在國(guó)家,、省局的指導(dǎo)下,，圓滿(mǎn)完成國(guó)家飛檢任務(wù)。六是根據(jù)省局統(tǒng)一部署開(kāi)展省飛檢工作,，10月迎接贛州組來(lái)鷹潭飛檢,，發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)?；?94.45萬(wàn)元。11月前往南昌開(kāi)展檢查,。七是持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理工作,。加大智能監(jiān)測(cè)力度，每月對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在智能監(jiān)管系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測(cè),，對(duì)違規(guī)基金及時(shí)進(jìn)行追回,。2024年以來(lái)，全市現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)794家,，處理331家,，合計(jì)處理1505.75萬(wàn)元，其中追回違規(guī)醫(yī)?；?/span>1138.86萬(wàn)元（醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾退回523.71萬(wàn)元）,、行政處罰366.89萬(wàn)元。

（五）加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè),，發(fā)揮數(shù)據(jù)引領(lǐng)作用

一是推進(jìn)追溯碼信息歸集和接口改造聯(lián)調(diào)工作,。2024 年9月14日，我局及時(shí)召開(kāi)工作調(diào)度會(huì)議,，明確要求全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照接口規(guī)范,，于10月底前全面完成醫(yī)保藥品耗材追溯碼信息歸集和接口改造聯(lián)調(diào)工作，以實(shí)現(xiàn)藥品耗材追溯信息在醫(yī)保領(lǐng)域的有效應(yīng)用,。目前,，黃慶仁棧華氏大藥房已實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼掃碼結(jié)算。二是持續(xù)做好醫(yī)保碼全流程應(yīng)用工作,。全市共有796家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入,，接入占比達(dá)到99.87%；2024年以來(lái),，醫(yī)保碼結(jié)算數(shù)282356次,，結(jié)算占比49.24%。全市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用,，應(yīng)用占比100%,。三是加大移動(dòng)支付接入，全市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入率達(dá)到100%,。全市共有5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)電子處方流程,；積極推進(jìn)醫(yī)保移動(dòng)支付工作，優(yōu)化參保群眾看病就醫(yī)流程,，極大地改善患者就診體驗(yàn),。

（六）有序推進(jìn)集采藥品“三進(jìn)”行動(dòng)，醫(yī)保惠民落實(shí)落地

2024年8月22日江西省醫(yī)療保障局印發(fā)《江西省集采藥品“三進(jìn)”行動(dòng)實(shí)施方案》后,，我局迅速行動(dòng),，取得階段性成果。一是全覆蓋開(kāi)展集采藥品進(jìn)“零售藥店,、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、村衛(wèi)生室”（“三進(jìn)行動(dòng)”）政策宣講。二是加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),，落細(xì)集采藥品“三進(jìn)”行動(dòng)。三是扎實(shí)推進(jìn)統(tǒng)一建設(shè)及集采藥品配備標(biāo)準(zhǔn),。四是做好落地實(shí)施的“后半篇”文章,。目前，全市共有519家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參加了“三進(jìn)”行動(dòng),，分別為零售藥店173家占比65.28%,、民營(yíng)醫(yī)院13家占比48.15%、村衛(wèi)生室333家占比99.4%,。

（七）多措并舉筑牢醫(yī)保屏障,，有效助力鄉(xiāng)村振興

一是聚焦目標(biāo)任務(wù)，細(xì)化分解落實(shí),。摸排,、核對(duì)全市脫貧人口情況，及時(shí)將防貧監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)推送給相關(guān)部門(mén),。對(duì)全市脫貧人口及8類(lèi)低收入人口單獨(dú)建立臺(tái)賬,，分類(lèi)資助參保；截至目前,，全市脫貧人口27930人,、特困人員4081人、低保對(duì)象38547人,、監(jiān)測(cè)對(duì)象5078人,，全部參加基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn),，參保率100%,。二是健全體制機(jī)制，壓實(shí)工作職責(zé),。利用低收入人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)信息平臺(tái),，時(shí)時(shí)關(guān)注困難人員的醫(yī)療費(fèi)用支出，經(jīng)基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用仍然較重的依申請(qǐng)給予傾斜救助。截至目前，醫(yī)保傾斜救助117人118次,，救助金額49.78萬(wàn)元,。

（八）全力打造“暖心醫(yī)保”服務(wù)品牌,，提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力

一是不斷提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力,，進(jìn)一步深化了“辦事不求人 暖心醫(yī)保”服務(wù)品牌,，將服務(wù)延伸到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，通過(guò)醫(yī)院端醫(yī)保自助服務(wù)終端，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)查詢(xún),、異地就醫(yī)備案,、參保信息查詢(xún)等高頻醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)自助辦理。二是建設(shè)使用“智慧醫(yī)?！敝悄軐徍讼到y(tǒng),。通過(guò)OCR智能識(shí)別技術(shù)對(duì)醫(yī)保紙質(zhì)報(bào)銷(xiāo)票據(jù)進(jìn)行智能審核，進(jìn)一步提高工作效率,，零星報(bào)銷(xiāo)到賬時(shí)間平均縮短了10個(gè)工作日,，縮短參保人員報(bào)銷(xiāo)墊資時(shí)間，減輕看病就醫(yī)壓力,。三是進(jìn)一步優(yōu)化新生兒參保流程,，實(shí)時(shí)關(guān)注江西政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、“贛服通”平臺(tái)“出生一件事”辦理專(zhuān)區(qū)等網(wǎng)上辦件平臺(tái),，積極協(xié)調(diào)教育,、衛(wèi)生健康、婦聯(lián)等部門(mén)協(xié)同配合,、主動(dòng)作為,，加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享，及時(shí)精準(zhǔn)確定未參保新生兒,，將未參保新生兒推送給各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳,，由市、區(qū)（市）,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村（社區(qū)）四級(jí)層面提醒新生兒父母及時(shí)辦理參保登記，享受新生兒免繳政策,，確保2024年1月1日以后出生的新生兒實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保,、應(yīng)享盡享。四是嚴(yán)格認(rèn)真審核轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,、異地安置及外地急診人員的住院醫(yī)療費(fèi)用,、異地安置人員的普通門(mén)診及門(mén)診特殊慢性病種費(fèi)用、雙通道藥品費(fèi)用，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助零星報(bào)銷(xiāo),，離休干部門(mén)診及住院費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo),，二等乙級(jí)傷殘人員門(mén)診及住院費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)，共計(jì)1561人次,，總費(fèi)用707.04萬(wàn)元,。積極做好了門(mén)診慢性特殊病種的認(rèn)定工作，其中線(xiàn)上認(rèn)定通過(guò)1389人次,，認(rèn)定不通過(guò)86人次,，線(xiàn)下認(rèn)定通過(guò)294人次。認(rèn)真辦理異地就醫(yī)人員審核,、備案工作共計(jì)4232人次,。五是接入市政務(wù)服務(wù)中心遠(yuǎn)程視頻面對(duì)面“四級(jí)聯(lián)辦”平臺(tái)，通過(guò)視頻連線(xiàn),、在線(xiàn)資料傳遞等方式，實(shí)現(xiàn)市民群眾醫(yī)保事項(xiàng)“視頻辦”,，通過(guò)“遠(yuǎn)程視頻,、實(shí)時(shí)服務(wù)”讓群眾享受“一對(duì)一”線(xiàn)上專(zhuān)業(yè)服務(wù)，打通醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“最后一公里”,。

二,、2025年重點(diǎn)工作打算和安排

（一）工作思路和目標(biāo)任務(wù)

2025年是“十四五”規(guī)劃收官之年，也是醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展極為重要的一年,，市醫(yī)療保障局將深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于江西工作重要講話(huà)重要指示精神和對(duì)醫(yī)療保障工作重要指示批示精神,，全面貫徹落實(shí)黨的二十屆三中全會(huì)精神。始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào),，發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理中的重要作用，不斷深化醫(yī)保支付方式,、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,、基金監(jiān)管機(jī)制等方面改革，不斷提升精細(xì)管理服務(wù),、扎實(shí)推進(jìn)數(shù)據(jù)提質(zhì)賦能,，不斷提升人民群眾的醫(yī)保獲得感，奮力推動(dòng)全市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展,。

（二）具體舉措

一是完善多層次醫(yī)療保障體系,，推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制建立健全。積極推進(jìn)“兩病”門(mén)診用藥保障工作,，實(shí)施門(mén)診特殊慢性病精細(xì)化管理,。做好普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“鷹潭惠民保”項(xiàng)目，減輕人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān),，滿(mǎn)足人民群眾多樣化的健康保障需求,。

二是持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革。全面推行省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入本地DIP支付方式統(tǒng)一管理,，根據(jù)DIP2.0版技術(shù)規(guī)范做好系統(tǒng)運(yùn)行工作,，統(tǒng)籌做好按床日和服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式改革，探索完善符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式,，推進(jìn)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按療效價(jià)值付費(fèi)醫(yī)保支付管理改革試行工作,，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)支付方式改革。

三是全力助推我市公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項(xiàng)目建設(shè),。緊緊圍繞部門(mén)職能職責(zé),，提高政治站位，牢固樹(shù)立大局意識(shí),。在醫(yī)保的支付方式改革,、藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目動(dòng)態(tài)調(diào)整工作上精準(zhǔn)發(fā)力,，通過(guò)促進(jìn)醫(yī)療,、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理,，充分發(fā)揮醫(yī)保引擎,、紐帶作用，著力推動(dòng)“以醫(yī)保促醫(yī)改”,。

四是持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì),。提升全市監(jiān)管力量，全域一體,，整合,、市、區(qū)（市）兩級(jí)監(jiān)管隊(duì)伍,，提升醫(yī)保執(zhí)法實(shí)踐能力,。通過(guò)智能監(jiān)控、飛行檢查,、專(zhuān)項(xiàng)整治,、社會(huì)監(jiān)督等多種方式開(kāi)展檢查，對(duì)重點(diǎn)對(duì)象提高檢查頻次,。加大違規(guī)處理力度,，對(duì)欺詐騙保行為從嚴(yán)從重處理，涉及到其他部門(mén)職能的第一時(shí)間移送,，曝光典型案例形成有力震懾,。啟動(dòng)醫(yī)保信用管理工作,。將機(jī)構(gòu)和個(gè)人列為信用主體，開(kāi)展信用管理相關(guān)信息的采集,、維護(hù),，實(shí)施信用評(píng)價(jià)并根據(jù)結(jié)果執(zhí)行獎(jiǎng)懲措施。開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作,。醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象從機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員延伸,，在醫(yī)保協(xié)議管理的框架下，對(duì)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”,。

五是定期監(jiān)測(cè)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況。精準(zhǔn)做好基金預(yù)決算,，定期形成基金運(yùn)行專(zhuān)報(bào),，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)強(qiáng)化監(jiān)測(cè)分析和作出應(yīng)對(duì)措施。加大參保擴(kuò)面征繳力度,，保持與各級(jí)財(cái)政部門(mén)溝通,，確保應(yīng)收盡收。嚴(yán)格遵循“以收定支”的原則,，按照總額控制方案撥付基金,，確保基金可持續(xù)運(yùn)行,。

六是不斷完善和優(yōu)化智能監(jiān)管子系統(tǒng)規(guī)則，對(duì)智能監(jiān)管子系統(tǒng)配置合適的進(jìn)銷(xiāo)存,、集采監(jiān)管模型,對(duì)異常進(jìn)銷(xiāo)存,、集采數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。依托人工智能,、區(qū)塊鏈,、云計(jì)算、大數(shù)據(jù),、互聯(lián)網(wǎng)+等新技術(shù),，努力構(gòu)建一套全面覆蓋各醫(yī)保險(xiǎn)種、監(jiān)管對(duì)象,，實(shí)現(xiàn)事前,、事中、事后全流程,、全方位,、立體化的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)。

七是進(jìn)一步規(guī)范我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理,，維護(hù)參保人員合法權(quán)益,，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和效率,，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展年度績(jī)效考核分級(jí)管理星級(jí)評(píng)定。進(jìn)一步完善退出機(jī)制,，對(duì)評(píng)為無(wú)星級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),督促限期整改,對(duì)不整改或整改不達(dá)標(biāo)的,，中止其醫(yī)保協(xié)議，暫停其醫(yī)保結(jié)算,，直至解除醫(yī)保協(xié)議,。

八是進(jìn)一步壓實(shí)醫(yī)療救助和鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的相關(guān)工作，加強(qiáng)對(duì)各區(qū)（市)的調(diào)研和指導(dǎo),，進(jìn)一步細(xì)化困難群眾分類(lèi)資助參保工作,，持續(xù)鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，堅(jiān)決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線(xiàn),。

九是充分發(fā)揮智慧醫(yī)保服務(wù)效能,，聚焦醫(yī)保碼、電子處方等醫(yī)保信息化業(yè)務(wù),，從便民惠企角度出發(fā),，探索醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化業(yè)務(wù)促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)、管理和改革路徑,。

十是持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作創(chuàng)一流,。全力踐行“中國(guó)醫(yī)保、一生守護(hù)”的服務(wù)承諾,，以更加飽滿(mǎn)的熱情,、更加昂揚(yáng)的斗志、更加充足的干勁,，持續(xù)唱響“辦事不求人 暖心醫(yī)?！狈?wù)品牌。聚焦醫(yī)保領(lǐng)域人民群眾“急難愁盼”,，加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳,，提升“高效辦成一件事”的使用率，不斷提升人民群眾對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的獲得感和滿(mǎn)意度,。